Casus Jeugdzorg Nationale Ombudsman

Home Rapporten 2012 075

Rapport 2012/075

Datum: 08-05-2012

    Samenvatting

    Volledige tekst

Bevindingen

Klacht bij de Nationale ombudsman

1. De Nationale ombudsman ontving in 2011 een klacht van verzoekers. Daarin gaven zij uitvoerig aan wat hun gezin de afgelopen jaren was overkomen en welke rol Bureau Jeugdzorg, de Raad voor de Kinderbescherming en het Leger des Heils volgens hen daarin hadden gespeeld. Tijdens een persoonlijk gesprek waarin verzoekers een toelichting gaven op hun klacht, spraken zij hun wens uit dat de Nationale ombudsman een onderzoek zou instellen naar het optreden van de Raad voor de Kinderbescherming omdat volgens hen met name het raadsrapport een grote rol heeft gespeeld in het verdere verloop van de gebeurtenissen.

2. De klachten van verzoekers over de Raad werden als volgt geformuleerd en in onderzoek genomen:

Verzoekers klagen erover dat de Raad voor de Kinderbescherming geen zorgvuldig onderzoek heeft verricht naar de situatie van hun kinderen. Volgens verzoekers heeft de Raad toe geredeneerd naar één conclusie, namelijk dat het beter was dat de kinderen (spoedig) uit huis werden geplaatst. De Raad baseerde zich daarbij volgens verzoekers op onjuiste informatie, stond daarbij niet open voor andersluidende, positieve verklaringen maar is steeds op de ingeslagen weg verder gegaan en heeft uiteindelijk ook de rechter en andere betrokkenen eenzijdig en onjuist geïnformeerd. 

Verder klagen verzoekers erover dat de Raad te weinig gevolgen heeft verbonden aan de uitspraak van de klachtencommissie en onvoldoende oog heeft gehad voor het onrecht dat hen door de Raad is aangedaan en de impact die dat op hun gezin heeft gehad en nog heeft.

Het verhaal van verzoekers

3. Verzoekers zijn met elkaar getrouwd, waarna in 2001 een zoon werd geboren. In 2003 volgde de oudste dochter, in 2006 de tweede dochter. Deze kinderen zijn van 16 april 2007 tot 3 januari 2008 uithuisgeplaatst. 

De gezinssituatie was voor 2007 als volgt. In verband met de uitbreiding van het gezin verhuisden ze in 2004. Door de verhuizing moest een andere huisarts worden gezocht. Op een later moment wisselde de zoon van school in verband met meningsverschillen met de school. Het viel verzoekers op dat hun zoon vaak verkouden werd als hij naar school ging: hij had altijd veel snot en na een paar dagen begon hij te hoesten. Als verzoekers hem dan toch naar school lieten gaan, kreeg hij ook koorts en werd het hoesten 's nachts heel heftig. Daarom besloten verzoekers hun zoon op het moment dat zij de verkoudheid zagen aankomen, thuis te houden zodat hij kon opknappen. Daarmee hoopten zij te voorkomen dat het erger werd. Toch werd hij steeds opnieuw verkouden. Verzoekers raadpleegden hierover de huisarts en de kinderarts. De kinderarts vermoedde dat het te maken had met een geringe weerstand van hun zoon, aldus verzoekers.

4. De oudste dochter had in die tijd last van obstipatie. Ook in dat kader raadpleegden verzoekers het consultatiebureau, de huisarts en de kinderarts. Die laatste schreef uiteindelijk een kuur voor. 

5. De verkoudheden en een ingreep aan zijn neusamandel leidden tot schoolverzuim van de zoon. De juf gaf aan verzoekers aan dat dit schoolverzuim tot een enorme ontwikkelingsachterstand bij hun zoon leidde, zowel op taal, spraak- als motorisch gebied. Later bleek dit niet waar te zijn maar toen, zo gaven verzoekers aan, was er al van alles gebeurd. 

6. Nadat verzoekster van de juf te horen had kregen dat haar zoon een ontwikkelingsachterstand had, is zij direct met haar zoon naar een kinderfysiotherapeut gegaan. Ook wendde zij zich tot Bureau Jeugdzorg met het verzoek een indicatie af te geven voor een PGB waarmee zij de kosten van therapie en begeleiding voor haar zoon kon voldoen. Bureau Jeugdzorg nam daarop contact op met de juf van school. In die contacten, en later met de Raad, vertelde de juf volgens verzoeker allerlei leugens. Zo bleef zij volhouden dat hun zoon een enorme ontwikkelingsachterstand had terwijl zijn toetsen goed waren en de kinderfysiotherapeut had uitgesloten dat hij een motorische achterstand had. Ook vertelde ze ten onrechte dat de zoon RT lessen kreeg op school. Bovendien gaf zij aan dat verzoekster zou willen vluchten terwijl het op school vanaf het begin af aan bekend was dat het gezin zou verhuizen als het nieuwe huis was opgeleverd en de kinderen dus tijdelijk op deze school zouden blijven. 

7. Ondertussen was tussen verzoekster en Bureau Jeugdzorg een conflict ontstaan omdat Bureau Jeugdzorg weigerde een indicatie af te geven voor een PGB: Bureau Jeugdzorg wilde dat verzoekster haar zoon op een medisch kinderdagverblijf zou plaatsen en gespecialiseerde gezinsverzorging zou aanvaarden. Uiteindelijk wendde Bureau Jeugdzorg zich tot de Raad met het verzoek de kinderen uit huis te plaatsen. Bureau Jeugdzorg gaf daarbij aan dat ze vermoedde dat verzoekster zou vluchten als ze van het verzoek afwist. Daarom nam de Raad geen contact met verzoekster op en werden alle drie de kinderen geheel onverwachts op 16 april 2007 uit huis geplaatst.

8. De redenen voor de Raad om de kinderen uit huis te plaatsen, zo kregen verzoekers later te horen, waren het veelvuldig thuishouden van de kinderen van school, de ontwikkelingsachterstand van de kinderen, verwaarlozing, verzoeker die zijn zoon geslagen zou hebben en verzoekster die de opvoeding niet aan kon vanwege psychiatrische problematiek (vermoeden van Münchhausen bij proxy syndroom).

9. Na de uithuisplaatsing vond op 17 april 2007 een gesprek plaats tussen verzoekers en de Raad. In dat gesprek gaven verzoekers aan dat er bij hun zoon geen sprake was van een ontwikkelingsachterstand en dat verzoekster haar kinderen niet ziek maakte. Bovendien waren zij niet steeds verhuisd en van school, huisarts en consultatiebureau gewisseld om de kinderen aan het zicht van de hulpverleners te onttrekken. De Raad liet Bureau Jeugdzorg twee dagen na de uithuisplaatsing weten dat het medisch kinderdagverblijf waarop de zoon was geplaatst, geen ontwikkelingsachterstand bij hem had geconstateerd. De raadsonderzoekster wist op dat moment dus hoe de feiten lagen maar draaide de beslissing niet terug, met als gevolg dat de kinderen getraumatiseerd zijn geraakt, aldus verzoekers. Hun zoon miste zijn ouders erg en was ook in het pleeggezin waar hij verbleef constant verkouden. De oudste dochter had constant last van obstipatie, at sommige dagen niet en huilde 's nachts. De tweede dochter, die eerst in een tehuis werd ondergebracht en later in een pleeggezin, at en dronk niet meer na de uithuisplaatsing en huilde dag en nacht.

 10. Verzoekers gaven aan dat de raadsonderzoekster ook tegenover de rechter had gelogen over de situatie van de kinderen waarop die besloot een machtiging uithuisplaatsing af te geven. Wel kreeg de Raad de opdracht een onderzoek uit te voeren naar de situatie van de kinderen. Tijdens dat onderzoek werden informanten telefonisch benaderd, waarna per e-mail werd gevraagd een volgens verzoekers vervormd gespreksverslag te fiatteren. Later bleek volgens verzoekers dat sommige verklaringen feitelijk onjuist waren en in andere gevallen dat de weergave van de verklaringen in het rapport afweek van hetgeen de informanten daadwerkelijk hadden verklaard.

11. De Raad besloot ook een diagnostisch onderzoek uit te laten voeren door een ambulatorium. De onderzoekster van het ambulatorium had zich echter voorafgaand aan het onderzoek op grond van de stukken van de Raad al een oordeel gevormd, namelijk dat verzoekers niet geschikt waren om de kinderen op te voeden. Verder bleek zij, ondanks dat ze had gezegd van wel, niet NIP of BIG-geregistreerd te zijn. Daarop besloten verzoekers zelf contact op te nemen met een onderzoeksbureau waarvan de psychologen en psychiaters wel geregistreerd waren. Die concludeerden dat verzoekers voldoende capaciteiten hadden om hun kinderen op te voeden. Bureau Jeugdzorg, noch de Raad namen die uitkomsten echter serieus. Bureau Jeugdzorg drong aan op een onderzoek naar de kinderen door het ambulatorium. Verzoekers vonden dat bureau niet onafhankelijk. Daarop besloot de rechter dat het NPI uit Amsterdam onderzoek moest doen bij de kinderen.

12. In oktober 2007 werd de uitvoering van de ondertoezichtstelling door Bureau Jeugdzorg overgedragen aan het Leger des Heils. Die beloofde aan het onderzoek van het NPI mee te werken maar uiteindelijk weigerden zij de kinderen naar Amsterdam te brengen. Daarop wendden verzoekers zich tot de rechter met het verzoek de uithuisplaatsing te beëindigen. Bij uitspraak van 21 december 2007 bepaalde de kinderrechter dat de kinderen binnen twee weken naar huis terug moesten. Uiteindelijk werden de kinderen toch op 3 januari 2008 terug geplaatst. 

13. De ondertoezichtstelling werd uiteindelijk op 26 mei 2009 op verzoek van verzoekers door de rechter opgeheven. 

Klachtbehandeling door de Raad

14. Verzoekers hebben op 7 april 2009 een klacht ingediend bij de Raad. Kern van de klacht was dat de Raad allerlei onjuistheden en leugens in zijn rapport had vermeld waardoor een onjuist en zeer negatief beeld over verzoekers was ontstaan. Feiten waren niet sec als feiten weergegeven maar met een suggestieve lading waardoor een heel ander beeld is ontstaan. Voorbeelden hiervan zijn de informatie over de medische toestand van de zoon ("verschillende kinderartsen geven aan dat ze geen medische oorzaak kunnen vinden"), informatie over zijn schoolverzuim (dat hij in 2006 maar enkele dagen naar school is geweest en sinds september 2007 pas vijf weken is geweest), de informatie over de gezondheid van de oudste dochter (moeder geeft haar daarom één keer in de twee weken twee volwassen doseringen klysma's), dat de oudste dochter naar de peuterspeelzaal ging hetgeen niet zo was en de conclusies over de gezondheid van verzoekster ("Moeder heeft een chronisch psychiatrisch ziektebeeld, momenteel is er sprake van een wankel evenwicht" en "Moeder heeft meerdere psychoses gehad waarvan de eerste tijdens de zwangerschap van haar oudste zoon" en dat zij hulp en medicatie zou weigeren en dat de kinderen opgroeien bij een moeder met een chronisch, psychiatrisch ziektebeeld en zelf geregeld psychoses heeft). Ook is informatie die tot een andere conclusie noopte niet opgenomen. Verzoekers doelen hierbij onder meer op de informatie van het medisch kinderdagverblijf en het rapport van de fysiotherapeut betreffende hun zoon, inschrijfbewijzen van de verschillende scholen, informatie uit de schooldossiers betreffende de zoon en informatie van de kinderarts. De Raad wist uiteindelijk dat de situatie anders lag dan waarvan het in eerste instantie vanuit was gegaan en wist dus dat er helemaal geen sprake was van een acute en bedreigende situatie. Desondanks is het steeds op dezelfde weg doorgegaan. 

15. De klachtencommissie van de Raad oordeelde op 1 april 2010 over de klachten van verzoekers. De klachtencommissie vond onder andere dat de Raad kon ingaan op het verzoek van Bureau Jeugdzorg om te onderzoeken of een voorlopige ondertoezichtstelling en een machtiging uithuisplaatsing noodzakelijk waren. Ook vond de klachtencommissie dat de Raad ter zake de vermeende ontwikkelingsachterstand van de zoon mocht afgaan op de daarover verkregen informatie van de leerkrachten en de directeur van de school. Wel was het onzorgvuldig dat de Raad had opgenomen dat de oudste dochter was uitgeschreven op school. Zij was immers nog helemaal niet leerplichtig en dus was het niet nodig haar in te schrijven.

Verder vond de klachtencommissie dat verzoekers onvoldoende hadden onderbouwd dat er tussen de Raad en de GGZ-instelling geen contact was geweest. Uit de door verzoekers overgelegde brief van de GGZ-instelling kon dit niet worden afgeleid, alleen dat er bij de GGZ-instelling geen gegevens over bekend waren. Niet juist vond de klachtencommissie het dat de Raad in het voorlopige verzoek had aangegeven dat de Raad zich zorgen maakte en moeder wederom wilde verhuizen. Door zonder enige nuancering melding te maken van verhuizingen werd de indruk gewekt dat deze pasten binnen een bepaald patroon, waardoor een zorgelijker beeld van de situatie werd geschetst dan noodzakelijk was, aldus de klachtencommissie.

Ten aanzien van de conclusie in het voorlopige verzoekschrift dat er sprake zou zijn geweest van huiselijk geweld oordeelde de klachtencommissie dat de enige onderbouwing op dit punt is wat de zoon volgens de leerkracht op school heeft verteld. Op basis daarvan kan volgens de klachtencommissie niet worden gezegd dat er sprake is van huiselijk geweld. Die conclusie had pas na zorgvuldig onderzoek getrokken mogen worden temeer nu de door de Raad verstrekte informatie door de kinderrechter wordt gebruikt om af te wegen of de door de Raad gevraagde maatregelen noodzakelijk zijn. Daarom is het van groot belang dat de beschikbare informatie zo zorgvuldig mogelijk wordt weergegeven, aldus de klachtencommissie.

Ditzelfde geldt volgens de klachtencommissie met betrekking tot de weergegeven informatie over de psychische gesteldheid van verzoekster. Wanneer het gaat om een ingrijpende maatregel van uithuisplaatsing, die zonder uitputtend onderzoek zou moeten worden genomen, is het van belang dat de informatie die beschikbaar is, zo zorgvuldig mogelijk wordt weergegeven. Nu de Raad zich niet ten tijde van het verzoek tot een voorlopige ondertoezichtstelling in een gesprek met verzoekster een eigen oordeel kon vormen over haar situatie, had het volgens de klachtencommissie voor de hand gelegen om conclusies ten aanzien van de psychische gesteldheid van de moeder voorzichtig te formuleren.

Zeker omdat Bureau Jeugdzorg en de school niet de deskundigheid hebben om daarover een oordeel te hebben. Ook vond de klachtencommissie het niet juist dat de Raad in haar rapport geen melding heeft gemaakt van het verslag van de heer B. en in zijn latere rapporten ook niet van de andere onderzoeken die verzoekers hadden overgelegd. Voor zover de Raad van mening was dat de betreffende onderzoeken niet voldeden aan de eisen die de Raad daaraan stelt, had de Raad dit expliciet moeten vermelden. 

16. Tot slot overwoog de klachtencommissie het volgende: 

"De commissie heeft geconstateerd dat de beoordeling van de individuele klachten van klagers een fragmentarisch beeld geeft van de gang van zaken rond de onderzoeken van de Raad. De commissie hecht er daarom aan een samenvattende conclusie te formuleren. 

Uit de aan de commissie overgelegde informatie komt een beeld naar voren van een moeder die bij Bureau Jeugdzorg aandacht heeft gevraagd voor een aantal, hier en daar als ernstig aangeduide, problemen in haar gezin. Het is begrijpelijk dat deze informatie van de moeder, die voor een groot deel bevestigd werd door de school van de kinderen, in combinatie met de informatie die van de Sociale Dienst werd verkregen, tot zorgen heeft geleid over de veiligheid van de kinderen en dat deze zorgen aan de Raad werden gemeld.

 De Raad heeft gezien de grote zorgen die Bureau Jeugdzorg had met spoed onderzocht of de kinderen uit huis moesten worden geplaatst. Daarbij is de Raad afgegaan op de informatie die van informanten werd verkregen. Zo ontstond het beeld van een moeder die ondanks een psychische stoornis, alle hulp afhield. De informatie die de Raad daarover aan de kinderrechter verstrekte teneinde een machtiging tot uithuisplaatsing te verkrijgen, was, zoals in de beoordeling van de individuele klachten terug te vinden is, niet op alle punten voldoende onderbouwd.

De commissie heeft de indruk dat de moeder, onbedoeld, zelf een aandeel heeft gehad in het ontstaan van een bepaald beeld doordat zij wellicht een gestreste indruk maakte op school en ook daar zorgen over de kinderen meldde. Voorts heeft zij dit beeld in stand gehouden door de aangeboden hulp niet te accepteren. Achteraf bezien heeft dat wellicht te maken gehad met de illegale positie van haar partner en met de omstandigheid dat de moeder wellicht alleen een "rugzakje" wilde en niet zo zeer door de zorgverleners geboden zorg in natura passend bij de door haar geuite klachten. Toen het onderzoek startte en toen de kinderrechter een oordeel moest geven over de gevraagde machtiging tot uithuisplaatsing was over de aanwezigheid van de moeder niets bekend. Al deze factoren tezamen hebben er naar het oordeel van de commissie voor gezorgd dat het tot een uithuisplaatsing kwam. 

Daartegenover staat dat de Raad van de aanvang af onvoldoende oog lijkt te hebben gehad voor signalen die de zorgen konden relativeren. Zo heeft de Raad zich ten tijde van de uithuisplaatsing geen eigen oordeel gevormd over de actuele psychische situatie van de moeder, is (kennelijk) weinig waarde toegekend aan de informatie verkregen van de wijkverpleegkundige mevrouw Gx in april 2007, aan de voor ouders positieve informatie van de heer B. en de informatie verkregen van mevrouw H. Voorts is de informatie afkomstig van kinderarts Hx, die de kinderen en met name (…) (oudste dochter; N.o.) meerdere keren had gezien, wel opgenomen in het rapport maar blijkt niet dat deze informatie op een positieve manier is gewogen. De positieve informatie had op zijn minst aanleiding moeten zijn nog eens kritisch te kijken naar het bij aanvang van het onderzoek genoemde vermoeden van Münchhausen bij Proxy en de noodzaak van de uithuisplaatsing. Uit het rapport van 3 juli 2007 blijkt niet dat in deze zin een afweging heeft plaatsgevonden. Voor zover dat wel is gebeurd, is daarvan in het rapport in ieder geval onvoldoende melding gemaakt.

Met het voorgaande heeft de commissie willen aangeven dat de gang van zaken naar inschatting van de commissie niet alleen is veroorzaakt door de Raad maar dat klagers zelf ook een aandeel daarin lijken te hebben gehad."

17. In reactie op de uitspraak van de klachtencommissie liet de regiodirecteur verzoekers op 4 mei 2010 weten dat het belangrijk is dat de Raad zorgvuldig en objectief de informatie weergeeft die tijdens het onderzoek wordt verzameld. In de praktijk gebeurt dit echter niet altijd. Om ervoor te zorgen dat de raadsonderzoekers hier in het vervolg alerter op zijn, had de regiodirecteur besloten om hiervan een specifiek aandachtspunt te maken in de volgende cyclus van kwaliteitstoetsing. Verder stelde de regiodirecteur vast dat het onderzoeksteam voor verzoekers inzichtelijk had moeten maken en ook had moeten motiveren waarom de Raad de door verzoekers aangedragen informatie buiten beschouwing had gelaten. Dit staat ook zo gemeld in Normen 2000. De regiodirecteur gaf aan dit onder de aandacht van de raadsonderzoeker te brengen.

De reactie van de Raad (de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie) 

18. In reactie op de door de Nationale ombudsman in onderzoek genomen klacht, liet de Raad bij monde van de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie het volgende weten. In een spoedsituatie is het in zijn algemeenheid van belang dat de Raad snel handelt. De Raad moet zo min mogelijk tijd verloren laten gaan als de zaak bij hen binnenkomt en ook de samenleving verwacht van de Raad dat hij doorpakt en waar nodig ingrijpt. Het handelen van de Raad dient in die gevallen zorgvuldig en goed onderbouwd te gebeuren maar ook snel en effectief te zijn. Bij het aanvragen van voorlopige maatregelen moet de Raad soms op basis van summiere informatie snel een inschatting maken van de ernst van de situatie.

In dit geval is op grond van de informatie van Bureau Jeugdzorg ingeschat dat de opvoedingssituatie van de kinderen zo bedreigend leek dat met spoed een verzoek tot een voorlopige ondertoezichtstelling en een machtiging uithuisplaatsing gerechtvaardigd was. De Raad is daarbij niet alleen afgegaan op de verkregen informatie van Bureau Jeugdzorg maar heeft ook contact opgenomen met de school van de zoon van verzoekers, met de crisisdienst van de GGZ-instelling en de huisarts om na te gaan of die de verkregen informatie vanuit Bureau Jeugdzorg bevestigden. Dit was volgens de Raad het geval. De rechter heeft ter zitting een afweging gemaakt waarin zowel het standpunt van de Raad als verzoekers is meegenomen. De staatssecretaris gaf aan van mening te zijn dat de Raad, de gewenste snelheid in acht genomen, zo zorgvuldig mogelijk is omgegaan met de aan hem verstrekte informatie, deze op waarde heeft geschat en voldoende onderbouwd een verzoek tot voorlopige ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing heeft ingediend. 

Verder hechtte de staatssecretaris eraan te benadrukken dat Bureau Jeugdzorg een professionele instelling is die niet zomaar of zonder gegronde aanleiding melding doet bij de Raad. De Raad heeft de verantwoordelijkheid voor de zorgvuldigheid voor de totstandkoming van verzoeken aan de rechter, maar mag in dit soort spoedsituaties in bepaalde mate vertrouwen op de juistheid van de door Bureau Jeugdzorg ingebrachte feiten; in die situaties mag de controle van de door Bureau Jeugdzorg verstrekte informatie dus marginaler zijn, aldus de staatssecretaris. De klacht op dit punt achtte hij dan ook ongegrond.

19. Ook de klacht over het verdere raadsonderzoek achtte de staatssecretaris ongegrond. Het onderzoek is verricht volgens de richtlijnen uit het Kwaliteitskader en het Protocol Beschermingsonderzoek. De Klachtencommissie stelde vast dat de Raad bepaalde informatie die door verzoekers was ingebracht alleen impliciet had meegewogen bij het onderzoek waardoor de mate waarin die informatie was meegenomen voor verzoekers niet inzichtelijk was. Dit maakt echter niet dat het gehele onderzoek onzorgvuldig tot stand was gekomen. 

20. De klacht dat de Raad onvoldoende gevolgen had verbonden aan de uitspraak van de klachtencommissie vond de staatssecretaris ook ongegrond. De regiodirecteur heeft overeenkomstig hetgeen is bepaald in het Besluit externe klachtencommissie van de Raad verzoekers geïnformeerd over de maatregelen die hij naar aanleiding van de uitspraak van de klachtencommissie heeft genomen. In een latere reactie heeft hij verzoekers verontschuldigingen aangeboden voor het ongelukkige verloop van het raadsonderzoek en de impact die dit op verzoekers heeft gehad. Hoewel het volgens de staatssecretaris correcter was geweest indien de regiodirecteur dit laatste direct in zijn eerste brief aan verzoekers had gedaan, heeft de regiodirecteur in voldoende mate en op adequate wijze gevolg gegeven aan de uitspraak van de klachtencommissie. 

21. In reactie op de door de Nationale ombudsman gestelde vragen liet de staatssecretaris weten dat in het kader van het spoedonderzoek voorafgaande aan het aanvragen van de voorlopige maatregelen telefonisch contact was opgenomen met de referenten. Tijdens het daaropvolgende raadsonderzoek zijn deze informanten opnieuw benaderd en hebben zij de door hen verstrekte informatie gefiatteerd.

De zinsnede uit het spoedverzoek dat verschillende kinderartsen geen medische verklaring konden vinden, is gebaseerd op een telefonische verklaring van de huisarts. Tijdens het raadsonderzoek is vervolgens gesproken met een kinderarts en met vier andere artsen. De informatie over het schoolverzuim in het spoedverzoek was afkomstig van Bureau Jeugdzorg. Tijdens het raadsonderzoek is gesproken met de juf van de zoon en de directeur van de school. Ook is tijdens het onderzoek gesproken met de juf van zijn eerste school. De mededeling dat verzoekster tijdens haar laatste zwangerschap veel psychiatrische problemen heeft gehad is afkomstig van de huisarts met wie telefonisch is gesproken. Tijdens het raadsonderzoek is opnieuw met de huisarts gesproken en ook met de vorige huisarts.

Verder is in het raadsrapport geput uit een verklaring van een psychiater die door de advocaat van verzoekers tijdens de mondelinge behandeling van het spoedverzoek is overgelegd. De conclusie in het verzoek dat verzoekster een chronisch psychiatrisch ziektebeeld heeft en momenteel sprake is van een wankel evenwicht is overgenomen uit de melding van Bureau Jeugdzorg. Bureau Jeugdzorg heeft dit overgenomen uit het Sociaal - Medisch Advies van de gemeente van 21 september 2006. Ook is voorafgaand aan het spoedverzoek telefonisch gesproken met de crisisdienst van de GGZ-instelling die verklaarde dat verzoekster daar eind 2006 voor het laatst is geweest vanwege psychiatrische- en relatieproblemen en dat moeder bekend is bij hen omdat ze een psychotische stoornis had. In het kader van het raadsonderzoek is vervolgens gesproken met een medewerker van het CIZ die aangaf dat een indicatie voor 28 uur PGB was afgegeven omdat verzoekster bekend was met een psychiatrisch ziektebeeld, psychoses heeft gehad en de dreiging aanwezig was dat ze weer in een psychose zou kunnen raken. De zinsnede dat verzoekster geen medicatie of therapie wilde, noch enige andere vorm van hulp was afkomstig van Bureau Jeugdzorg. Blijkens een contactjournaal had moeder dit op 7 maart 2007 aan Bureau Jeugdzorg aangegeven.

Dat bij de zoon sprake was van een enorme ontwikkelingsachterstand is gebaseerd op het telefoongesprek van de juf met Bureau Jeugdzorg. Tijdens het onderzoek hebben die juf en de directeur aangegeven dat er sprake was een grote taal- en spraakachterstand. Uit informatie van school was ook gebleken dat er sprake zou zijn van huiselijk geweld waarbij ook de zoon zou zijn geslagen. Tijdens het raadsonderzoek hebben de juf en de directeur aangegeven dat de zoon dit tijdens een kringgesprek heeft gezegd. De inhoud van het spoedverzoek is niet met verzoekers besproken vanwege het onzekere psychiatrische ziektebeeld van verzoekster en wat zij zou kunnen doen als zij van het verzoek op de hoogte raakte. De veiligheid van de kinderen is hierin bepalend geweest.

22. Relevante stukken

- de contactjournaals van Bureau Jeugdzorg betreffende de periode 17 januari 2007 tot en met 22 maart 2007, zoals contact met de huisarts op 9 maart 2007; 

- het contactjournaal van Bureau Jeugdzorg betreffende het huisbezoek op 7 maart 2007; 

- het contactjournaal van Bureau Jeugdzorg betreffende telefonisch contact met de Raad op 20 maart 2007; 

- een sociaal medisch advies van een adviserend geneeskundige van de GGD van 21 september 2006; 

- een brief van de Gemeentelijke ombudsman van 12 januari 2011 aan verzoekster; 

- een verzoekschrift voorlopige ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing van 16 april 2007 van de Raad; 

- een raadsrapport van 3 juli 2007; 

- het medisch dossier van de huisarts V. van 19 april 2007; 

- een brief van 7 juli 2008 van mevrouw H. van PsyQ aan huisarts V; 

- een brief van psychiater Bx van 23 april 2007 aan de advocaat van verzoekers. 

- een brief van psychiater B. van 9 mei 2007 aan huisarts V; 

- een brief van psychiater B. van 21 mei 2007 aan huisarts V; 

- een brief van een klinisch psycholoog/psychotherapeut (H.) van PsyQ van 6 juni 2007 aan de Raad.

- een brief van 23 augustus 2007 van psychiater By aan de huisarts waarin hij meldt dat hij bij verzoekers geen psychiatrische stoornis, noch een persoonlijkheidsstoornis heeft geconstateerd. Beiden, zo geeft hij aan, hebben een blanco psychiatrische voorgeschiedenis, behoudens dat verzoekster anamnestisch psychotisch en angstig was en behandeld via de GGZ-instelling met een antidepressivum. Het pedagogisch vermogen van beide ouders leek volgens deze psychiater ruim voldoende voor een adequate ouderrol. De psychiater drong dan ook aan op een spoedige terugplaatsing van de kinderen.

23. Verder hebben verzoekers een aantal stukken overgelegd waarmee zij bepaalde zinsneden uit het voorlopige verzoekschrift en het raadsrapport willen ontkrachten. Het gaat hierbij onder andere om het volgende:

- een brief van de juridisch adviseur van de GGZ-instelling van 9 oktober 2008 aan verzoekers;

- een tweede brief van de juridisch adviseur van de GGZ-instelling van 7 december 2010 aan verzoekers;

- een brief van huisarts V. d.d. 14 juli 2008 aan verzoekster;

- een brief van 16 oktober 2008 van huisarts V. aan verzoekers;

- een brief van de arts, mevrouw Hy. van 13 augustus 2007 waarin zij aangeeft de zoon en oudste dochter van verzoekers te hebben behandeld;

-een psychologisch onderzoek d.d. 13 september 2007 waarin gezondheidspsycholoog/psychoanalyticus de heer S. adviseerde de kinderen terug te plaatsen.

24. Verder hebben verzoekers verschillende uitspraken van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg overgelegd (d.d. 27 mei 2008, d.d. 17 augustus 2010 en d.d. 20 december 2011), over de verstrekking van informatie door verschillende artsen (de huisarts Vy, de consultatiebureauarts en de schoolarts). In zijn algemeenheid komen die uitspraken erop neer dat het tuchtcollege voorop stelt dat uitgangspunt voor het verstrekken van informatie aan de Raad is dat daarvoor toestemming wordt gevraagd aan de betrokkenen. Zonder deze informatie kan alleen informatie worden verstrekt "indien en voor zover dat noodzakelijk is om (verdere) ernstige schade aan het kind te voorkomen". Uitgangspunt moet zijn dat de arts zijn geheimhoudingsplicht zo min mogelijk schendt en als hij besluit dit wel te doen, betrokkenen daarover informeert, tenzij het belang van het kind zich daartegen verzet. Het Tuchtcollege oordeelde in deze gevallen dat van dit laatste geen sprake was en dat de artsen onzorgvuldig hadden gehandeld door zonder toestemming van verzoekers informatie aan de Raad te verstrekken. Het Tuchtcollege legde de artsen de maatregel van waarschuwing op. 

Ten aanzien van huisarts Vx overwoog het Tuchtcollege verder nog dat de arts op het moment van het contact met de Raad, zij al ruim een jaar niet meer de behandelend arts was, hetgeen haar des te meer reden had moeten geven om terughoudend te zijn met het verstrekken van informatie aan de Raad. Bovendien was de door haar verstrekte informatie niet van feitelijke aard. Zij beschikte niet meer over het medisch dossier maar heeft verteld wat zij zich nog kon herinneren. Haar uitspraken vinden geen bevestiging in het medisch dossier. Noch het aantal bezoeken noch de in het dossier vermelde hulpvragen gaven aanleiding de hulpvraag overdreven te vinden, aldus het Tuchtcollege. Deze informatie rechtvaardigde dan ook niet de vergaande conclusie van de huisarts dat verzoekster hulp afwees. Het dossier maakt verder wel melding van zorgelijke psychosociale omstandigheden, maar bevat volgens het Tuchtcollege geen enkele onderbouwing voor de door de arts uitgesproken vermoedens over de geestesgesteldheid van verzoekster.

Beoordeling 

Het raadsonderzoek voorafgaand aan het voorlopige verzoek tot uithuisplaatsing 

25. Het beginsel van goede voorbereiding houdt in dat overheidsinstanties alle informatie verzamelen die van belang is om een weloverwogen beslissing te nemen. Dit betekent dat van een overheidsinstantie mag worden verwacht dat zij voorafgaand aan het nemen van beslissingen actief informatie verwerft en deze informatie toetst door middel van wederhoor bij de burger. Het gaat hierbij niet alleen om het toepassen van hoor en wederhoor, maar ook om het eigenmachtig en actief verzamelen van informatie ter voorbereiding van een beslissing om tot handelen over te gaan. Vervolgens is het belangrijk dat die informatie juist wordt weergegeven in rapportages. 

26. De beslissing om een kind uit huis te plaatsen is de meest ingrijpende maatregel in de jeugdbescherming, zowel voor het kind als voor de ouders. Die beslissing dient dan ook met de grootst mogelijke zorgvuldigheid genomen te worden. Dit betekent dat de Raad, ook in geval van een acute situatie, zich een nauwkeurig beeld moet vormen van de ontwikkelingen en bedreigingen van het kind voordat het daadwerkelijk besluit de rechter te vragen een kind uit huis te plaatsen. De Raad heeft een eigen verantwoordelijkheid om de juistheid en betrouwbaarheid van de door Bureau Jeugdzorg aangeleverde informatie te controleren en een eigen inschatting te maken van de ernst van de situatie.

Dit is nog meer van belang in die gevallen waarin de Raad besluit de rechter te vragen om een voorlopigeondertoezichtstelling en machtiging uithuisplaatsing, omdat de rechter die kan toewijzen zonder eerst de minderjarige, zijn ouders en andere belanghebbenden in de gelegenheid te hebben gesteld om hun mening kenbaar te maken (art. 800, derde lid en 809, derde lid Rv). Het gaat in een dergelijk geval om een zodanig ernstige situatie dat de behandeling respectievelijk de gelegenheid waarop de minderjarige zijn mening kenbaar kan maken niet kan worden afgewacht, zonder onmiddellijk en ernstig gevaar voor de minderjarige (art. 800, derde lid, Rv). De vraag die verzoekers aan de Nationale ombudsman hebben voorgelegd is of de Raad in dit geval terecht tot de conclusie kon komen dat er van zo'n ernstige situatie sprake was, met andere woorden: heeft de Raad zorgvuldig onderzoek verricht naar de situatie van de kinderen? 

27. Blijkens de reactie van de staatssecretaris is in dit geval de inhoud van de melding van Bureau Jeugdzorg aan de Raad leidend geweest voor de insteek van het raadsonderzoek. Beide instanties streven een veilige ontwikkeling van kinderen na. Om deze zware verantwoordelijkheid zo goed mogelijk ten uitvoer te brengen, is de Raad aan zichzelf, maar vooral aan de betrokken kinderen en hun ouders verplicht om pas conclusies te trekken aan de hand van een gedegen onderzoek en niet de bevindingen van de netwerkpartner die voorafgaand aan de keten zit, in dit geval Bureau Jeugdzorg, zonder meer over te nemen. Het schept forse risico's als partners in een keten van samenwerken er zondermeer vanuit gaan dat de netwerkpartner zijn werk goed gedaan heeft en een eigen onafhankelijk onderzoek en weging dus niet meer nodig vinden. De Nationale ombudsman vindt het juist belangrijk dat de Raad, daar waar sprake is van onvoldoende kwaliteit van het verzoek van Bureau Jeugdzorg aan de Raad om een verzoek bij de rechter in te dienen, via zijn eigen onderzoek die tekortschietende kwaliteit kan compenseren. Dit vergt van de Raad dus steeds een kritische blik naar de van Bureau Jeugdzorg verkregen informatie, ook in geval van spoedeisende situaties. Het feit dat de Raad al op 20 maart 2007 op grond van enkel telefonisch contact met Bureau Jeugdzorg de conclusie heeft getrokken dat ook de Raad reden zag voor een ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing verhoudt zich hier niet mee. 

28. In dit geval werden in het verzoek van Bureau Jeugdzorg de volgende zorgpunten gemeld: het schoolverzuim van de zoon; de ontwikkelingsachterstand van de zoon; het wisselen van school, het "chronisch psychiatrisch" ziektebeeld van de moeder; het er alleen voor staan van de moeder en het niet door haar open staan voor de door Bureau Jeugdzorg gewenste hulp. Na ontvangst van deze informatie was het dus aan de Raad om een inschatting te maken van de situatie en de spoedeisendheid daarvan. Daarbij had het de Raad op moeten vallen dat in het verzoek van Bureau Jeugdzorg niet stond aangegeven wie wanneer wat had gezegd (bron en datavermelding), er geen onderscheid werd gemaakt tussen feiten en meningen/interpretaties van Bureau Jeugdzorg of anderen en wat nu precies, anders dan de ontwikkelingsachterstand van de zoon, de bedreigingen voor de veiligheid van de kinderen waren die een spoeduithuisplaatsing rechtvaardigden. 

Om de situatie en de spoedeisendheid goed in te kunnen schatten was het dus belangrijk dat de Raad nader onderzoek verrichtte. Dit heeft de Raad gedaan door contact op te nemen met de school van de zoon en te spreken met zijn juf en de directeur. Ook is telefonisch gesproken met de juf van zijn eerste school. De school deelde - volgens het verzoek van de Raad aan de rechter - mee ernstige zorgen om de moeder en de kinderen te hebben en de indruk hebben dat moeder de kinderen ziek maakte.

De school meldde ook dat de zoon gezegd zou hebben dat hij door zijn vader was geslagen. Over de psychische gesteldheid van verzoekster is volgens de Raad gesproken met de crisisdienst van de GGZ-instelling die blijkens het raadsverzoek aangegeven zou hebben dat verzoekster daar eind 2006 voor het laatst is geweest vanwege psychiatrische- en relatieproblemen en dat moeder daar bekend is omdat ze een psychotische stoornis heeft. Ook is hierover contact opgenomen met de huisarts die de moeder op dat moment had.

Die zou hebben gezegd dat verzoekster geen medicatie had voor haar "psychiatrische ziektebeeld" en dat ze tijdens haar laatste zwangerschap onder behandeling was van een psycholoog die zich ernstig zorgen maakte. Verder is daarbij afgegaan op het Sociaal-Medisch Advies van de gemeente. Het onderzoek bracht de Raad uiteindelijk tot de vergaande conclusies dat de ontwikkeling van de kinderen ernstig werd bedreigd, dat de veiligheid van de kinderen in gevaar was, althans daarover geen duidelijkheid was gekomen gelet op de houding van de moeder die niemand in haar gezin toe zou laten en uit het zicht leek te verdwijnen wanneer er sprake zou kunnen zijn van bemoeienis van buitenaf. 

29. De Nationale ombudsman maakt uit dit alles op dat de Raad met name is aangeslagen op het vermeende psychiatrische ziektebeeld van verzoekster en het daarbij door Bureau Jeugdzorg geuite vermoeden dat zij leed aan het Münchhausen bij Proxy-syndroom. Dit vermoeden heeft het verloop van de gebeurtenissen in grote mate bepaald. 

Het eerste signaal dat verzoekster haar kinderen ziek zou maken blijkt afkomstig te zijn van een leerkracht van de zoon. Het op school door het ziekteverzuim van de zoon ontstane beeld werd versterkt door de volgens de leerkracht verschillende verhuizingen van verzoekster en het wisselen van huisarts. Bureau Jeugdzorg en de Raad voelden zich in dit idee kennelijk bevestigd door het Sociaal Medisch Advies en de Raad later nog eens door het telefoongesprek dat zij stelt te hebben gehad met de crisisdienst van de GGZ-instelling. De leerkracht noch Bureau Jeugdzorg hebben echter de deskundigheid om zich uit te laten over de psychische gesteldheid van verzoekster, laat staan daarover conclusies te trekken.

De Nationale ombudsman is van oordeel dat indien het vermoeden bestaat dat van een dergelijke zware problematiek sprake zou kunnen zijn, de Raad de taak én de plicht heeft zich daarover een gefundeerd en actueel beeld te vormen door het raadplegen van deskundigen. Het Sociaal Medisch advies was voor het trekken van zo'n vergaande conclusie in elk geval onvoldoende. Niet alleen betrof dit een advies van zeven maanden eerder maar dat was ook nog met een geheel ander doel tot stand gekomen. Bovendien was niet duidelijk op basis waarvan deze conclusie was getrokken en of de adviserend geneeskundige ter zake voldoende deskundig was.

De Nationale ombudsman vindt het dan ook kwalijk dat de Raad, zonder daarover bij verzoekster en andere medisch deskundigen navraag te doen, aan deze verklaring zoveel waarde heeft gehecht en bovendien in haar verzoekschrift aan de rechter de letterlijke zinsnede uit dit advies ("Moeder heeft een chronisch ziektebeeld, momenteel is er sprake van een wankel evenwicht") heeft overgenomen zonder aan te geven van wie deze informatie afkomstig was en belangrijker nog van wanneer deze informatie was. De Raad heeft hiermee ten onrechte de indruk gewekt dat er op het moment van indiening van het verzoek sprake was van een door een ter zake deskundige gediagnosticeerd chronisch ziektebeeld en wankel evenwicht terwijl dat op dat moment niet was vastgesteld.

De Raad heeft verder aangegeven dat het over het ziektebeeld van verzoekster contact heeft opgenomen met de GGZ-instelling, hetgeen door verzoekers in twijfel wordt getrokken. De Nationale ombudsman kan achteraf niet meer vaststellen of dit contact daadwerkelijk heeft plaatsgevonden. Hij acht het echter, gelet op de verklaring van de huisarts van 14 juli 2008 aan verzoekster, de brief van psychiater Bx van 23 april 2007 en de brief van psycholoog H. niet zonder meer aannemelijk dat de GGZ-instelling, als er telefonisch contact heeft plaatsgevonden, gezegd zou hebben dat verzoekster een psychotische stoornis heeft. Gebleken is namelijk dat verzoekster hiervoor in 2001 bij de GGZ-instelling is behandeld en in 2006 opnieuw contact met de GGZ-instelling heeft gehad in verband met psychiatrische en relatieproblemen maar dat er toen geen psychotische stoornis is vastgesteld. 

30. De Nationale ombudsman begrijpt dan ook niet dat de Raad, zonder het raadplegen van ter zake deskundigen en het in gesprek gaan met verzoekster, in zijn verzoek aan de rechter tot de conclusie is gekomen dat de kinderen opgroeien "bij een moeder met een chronisch psychiatrisch ziektebeeld" die "geregeld psychoses" heeft en "geen behandeling en medicatie wil". Deze conclusies worden op geen enkele wijze gerechtvaardigd door het onderzoek dat de Raad heeft verricht. Ditzelfde geldt met betrekking tot de conclusie dat verzoekster niemand in het gezin toelaat en hulp afwijst. Ook deze aanname is slechts gestoeld op de indruk van de leerkracht en de indruk van Bureau Jeugdzorg en rijmt niet met het feit dat verzoekster op eigen initiatief de hulp van Bureau Jeugdzorg had ingeroepen en zich ook meermalen tot verschillende artsen had gewend. 

De Nationale ombudsman sluit zich dan ook aan bij het oordeel van de klachtencommissie van de Raad dat de Raad zich ten tijde van de uithuisplaatsing geen eigen oordeel heeft gevormd over de actuele psychische situatie van de moeder en dat de informatie aan de rechter ook op andere punten onvoldoende was onderbouwd. De Nationale ombudsman is van oordeel dat de Raad geen open houding heeft ingenomen ten aanzien verzoekers, maar steeds bevestiging heeft gezocht van het eerder door Bureau Jeugdzorg ingenomen standpunt. Hiermee heeft de Raad in strijd gehandeld met het vereiste van goede voorbereiding. 

De onderzochte gedraging is op dit punt niet behoorlijk.

Het raadsonderzoek na de uithuisplaatsing

31. Het beginsel van onpartijdigheid houdt in dat de overheid zich onpartijdig opstelt en handelt zonder vooroordelen. De overheid wekt bij de burger het vertrouwen dat zij onpartijdig te werk gaat. Dit betekent dat de overheid ook alle schijn van partijdigheid vermijdt. Dit beginsel vergt van de Raad in elk geval een betrokken, deskundige en zorgvuldige houding waarin voldoende oog is voor de verschillende belangen. Binnen dat handelen moet ook de positie van de betrokken ouders aandacht krijgen. Op hun klachten en signalen moet serieus worden ingegaan. De positie van de ouders is vaak geen gemakkelijke. Zij zijn in grote mate afhankelijk van het handelen van de Raad.

32. Verzoekers hebben na de uithuisplaatsing er alles aan gedaan om aan te kunnen tonen waar de zienswijze van de Raad onjuist was. Alle feiten zoals door de Raad voorgesteld zijn zij nagegaan. Met hun eigen onderzoek wilden zij met name laten zien dat er bij verzoekster geen sprake was van een ernstige psychiatrische problematiek waardoor de kinderen gevaar liepen. Verzoekers kregen echter het idee dat de Raad daarvoor niet open stond. Na de uithuisplaatsing hebben zij zich door verschillende psychiaters laten onderzoeken die volgens verzoekers allen concludeerden dat er van een psychotische stoornis geen sprake was. Verzoekers doelen hierbij op de brieven van psychiater B. van 9 en 21 mei 2007, de brief van psycholoog H. van 6 juni 2007, een brief van psychiater By van 23 augustus 2007, een brief van kinderarts Hy en het psychologisch onderzoek d.d. 13 september 2007. De klachtencommissie heeft hierover opgemerkt dat de Raad van het begin af aan onvoldoende oog lijkt te hebben gehad voor signalen die de zorgen konden relativeren.

33. Naast het onvoldoende oog hebben gehad voor andersluidende verklaringen, plaatst de Nationale ombudsman ten aanzien van het door de Raad uitgevoerde onderzoek achteraf verder nog de volgende kritische kanttekeningen.

Het sociaal medisch advies van de GGD was volgens de klachtencommissie van de GGD ondeugdelijk omdat de betrokken arts conclusies heeft getrokken over zaken die buiten het kader van de adviesaanvraag vielen en hij deze conclusie niet had geverifieerd bij medisch deskundigen.

Ter onderbouwing van de mening dat sprake is van een bepaalde problematiek kunnen deze adviezen niet dienen omdat deze adviezen niet opgevat kunnen worden als een advies van een medisch specialist en alleen met het oog op de uitkering WWB worden opgesteld.

In het medisch dossier van de huisarts staat ten onrechte vermeld dat door mevrouw H. bij verzoekster (voorlopig) een psychotische stoornis had gediagnosticeerd. Dit was juist door mevrouw H. uitgesloten. Kennelijk is met de verwerking van de van mevrouw H. afkomstige informatie bij de huisarts iets misgegaan. Dit heeft ertoe geleid dat in deze informatie ten onrechte de bevestiging werd gezien dat bij verzoekster sprake was van een psychotische stoornis.

De voormalig huisarts, de consultatiebureauarts en de schoolarts hebben onzorgvuldig gehandeld door het verstrekken van informatie aan de Raad; 

- ten aanzien van de voormalig huisarts komt daar nog bij dat de door haar verstrekte informatie niet van feitelijke aard was en haar uitspraken geen bevestiging vinden in het medisch dossier. Het Regionaal Tuchtcollege overwoog dat noch het aantal bezoeken, noch de in het dossier vermelde hulpvragen aanleiding gaven de hulpvraag overdreven te vinden. Deze informatie rechtvaardigde dan ook niet de vergaande conclusie van de voormalig huisarts dat verzoekster hulp afwees. Ook bood het dossier geen enkele onderbouwing voor de door de arts uitgesproken vermoedens over de geestesgesteldheid van verzoekster. 

34. Het voorgaande is duidelijk geworden door de verschillende tucht- en klachtprocedures die verzoekers hebben gevoerd. Daarmee hebben zij laten zien dat deskundigen fouten maken die uiteindelijk tot onjuiste beeldvorming en misschien wel tot onjuiste beslissingen hebben geleid. De Nationale ombudsman kan zich goed voorstellen dat hierdoor bij verzoekers het idee is ontstaan dat de Raad alleen zocht naar informatie dat de kinderen zich door de psychische gesteldheid van de moeder in een ernstig bedreigende situatie bevonden, waar ze hoe dan ook uit weg moesten worden gehaald en blijven. 

De vraag is in hoeverre dit de Raad in dit geval valt te verwijten. Rechters hechten aan de adviezen van de Raad doorgaans grote betekenis omdat zij de Raad ter zake deskundig achten. Ouders zijn daardoor bijna volledig afhankelijk van de kwaliteit van het door de Raad uitgevoerde onderzoek. De Nationale ombudsman is daarom van oordeel dat in elk geval van de Raad mag worden verwacht dat zij deskundigen kritisch bevraagt en de verkregen informatie kritisch bekijkt. Belangrijker echter nog is dat de Raad zichzelf gedurende het onderzoek steeds kritisch bevraagt. Bijvoorbeeld of er sprake is van tunnelvisie en of conclusies door voldoende feiten worden onderbouwd. De Nationale ombudsman roept de Raad op om zich naar aanleiding van deze casus te bezinnen op haar werkwijze en na te denken over waarborgen om dit soort situaties zoveel als mogelijk te voorkomen. 

Al met al concludeert de Nationale ombudsman dat de Raad er niet alles aan gedaan heeft om een juist inzicht te krijgen in de situatie van verzoekers en hun kinderen met als gevolg dat alle betrokkenen in deze visie zijn meegegaan en de uithuisplaatsing daardoor langer duurde. De Raad heeft hiermee in strijd gehandeld met het vereiste van onpartijdigheid. 

De beoordeling van de klacht over de klachtbehandeling door de Raad

35. Een behoorlijke overheid is eerlijk en betrouwbaar. Dit vraagt om een redelijke opstelling van die overheid: de overheid weegt de verschillende belangen tegen elkaar af voordat zij een beslissing neemt. De uitkomst hiervan mag niet onredelijk zijn. Dit brengt met zich mee dat in beginsel van een regiodirecteur van de Raad mag worden verwacht dat hij/zij het oordeel en de motivering van de klachtencommissie overneemt. Verder is het belangrijk dat een regiodirecteur bij een gegronde klacht erkent wat fout is gegaan en daaraan gevolgen verbindt, niet alleen richting de organisatie maar juist ook richting klagers. 

36. De Nationale ombudsman overweegt verder dat een goede klachtbehandeling belangrijk is voor het herstel van vertrouwen van de burger in de overheid. Als klagers zich gehoord en serieus genomen voelen en het gevoel hebben dat een behoorlijke klachtbehandeling plaatsvindt, dan zullen zij ook eerder in staat zijn te luisteren naar een oordeel of aanbeveling die tegenstrijdig is met hun verwachtingen en zullen zij eerder in staat zijn die te aanvaarden. 

Een goede klachtbehandeling is ook belangrijk omdat het een onmisbaar terugkoppelingsmechanisme is voor de professionals. Zorgvuldig behandelde klachten kunnen zowel voor individuele professionals als voor de organisatie waarin zij werken aanwijzingen voor verbetering opleveren. Het is niet voor niets dat aan klachtbeoordelingen een aanbeveling verbonden kan worden. Doch afgezien van concrete aanbevelingen vormt klachtbehandeling een goede aanleiding voor de zelfreflectie die passend is voor professionals en professionele organisaties. Klachtbehandeling is bedoeld om positief effect te hebben op de contacten tussen de betrokkenen en de Raad en is onderdeel van een proces tot voortdurende verbetering van het werk van de Raad. Dit vraagt om een kwalitatief hoogwaardige klachtbehandeling. 

37. In dit geval heeft de klachtencommissie van de Raad in de gang van zaken aanleiding gezien een slotoverweging te geven waarin zij tot vergaande conclusies komt over de kwaliteit van het uitgevoerde raadsonderzoek. Zo gaf zij daarin aan dat de Raad zijn informatie aan de rechter niet op alle punten voldoende had onderbouwd. Verder vond zij dat de Raad van begin af aan onvoldoende oog leek te hebben gehad voor signalen die de zorgen konden relativeren. Volgens de klachtencommissie had de verkregen positieve informatie de Raad aanleiding moeten geven om nog eens kritisch te kijken naar het bij aanvang van het onderzoek genoemde vermoeden van Munchhausen bij Proxy en de noodzaak van de uithuisplaatsing. 

Naar het oordeel van de Nationale ombudsman had deze uitspraak tot bezinning bij de Raad moeten leiden. Dat de door de klachtencommissie geuite kritiekpunten de Raad niet eerder gedurende het onderzoek zijn opgevallen, had naar het oordeel van de Nationale ombudsman bij het Raad ten minste tot vragen en zelfreflectie - een kritische blik op de gevolgde werkwijze - moeten leiden.

De regiodirecteur heeft zich er in dit geval dan ook te makkelijk vanaf gemaakt door in zijn reactie aan verzoekers niet in te gaan op hetgeen de klachtencommissie in haar slotoverweging heeft opgemerkt en daaraan geen consequenties richting de organisatie en verzoekers te verbinden. Tenslotte is de Nationale ombudsman van mening dat het aanbieden van passende excuses in deze zaak een uitdrukking was geweest van behoorlijk overheidsoptreden en alsnog op zijn plaats is. Verzoekers hebben immers een langdurige strijd moeten voeren om erkenning te krijgen voor de situatie waarin zij terecht zijn gekomen.

De onderzochte gedraging is niet behoorlijk.

38. Concluderend oordeelt de Nationale ombudsman dat de Raad gedurende het hele proces (zowel tijdens het raadsonderzoek als tijdens de klachtbehandeling) onvoldoende kritisch is geweest ten aanzien van de eigen rol. Bovendien is er onvoldoende inzicht geweest in de opstelling naar verzoekers toe en waar die opstelling voor verzoekers uiteindelijk toe heeft geleid. Er zal dan ook moeten worden gezocht naar een manier van structurele zelfreflectie die passend is voor professionals die werken in een organisaties als de Raad waarbij sprake is van een grote afhankelijkheid van de burger ten opzichte van die organisatie. Dit vraagt in elk geval om een nadere bezinning met alle betrokken ketenpartners (Bureau Jeugdzorg en het Leger des Heils) aan de hand van deze casus.

Verder vindt de Nationale ombudsman het belangrijk dat de Raad komt tot erkenning en een passende vorm van excuses richting verzoekers.

Conclusie

De klacht over de Raad voor de Kinderbescherming is gegrond ten aanzien van:

- het raadsonderzoek voorafgaande aan het verzoek tot uithuisplaatsing, wegens schending van het vereiste van goede voorbereiding;

- het raadsonderzoek na de uithuisplaatsing, wegens schending van het beginsel van onpartijdigheid;

- de klachtbehandeling, wegens schending van het redelijkheidsbeginsel.

Aanbeveling

De Nationale ombudsman geeft de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie in overweging om zich tezamen met de Raad en de andere ketenpartners, aan de hand van deze casus te bezinnen op de gevolgde werkwijze en na te denken over waarborgen om dit soort situaties in het vervolg zoveel als mogelijk te voorkomen.

Verder geeft de Nationale ombudsman de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie in overweging om in samenspraak met de Raad te komen tot erkenning en een passende vorm van excuses richting verzoekers.

Slotbeschouwing 

Ouders voelen zich bij een ondertoezichtstelling en uithuisplaatsing vaak machteloos staan tegenover instanties zoals Bureau Jeugdzorg en de Raad. Regelmatig hebben zij het idee dat rechters zich in hun oordeel volledig verlaten op de rapportages van de Raad die weer zijn gebaseerd op de rapporten van Bureau Jeugdzorg. In het geval in die rapporten onjuistheden staan bestaat de kans dat er een onjuist beeld van de ouders ontstaat op basis waarvan de rechter beslist. Het lukt ouders maar moeilijk daarin verandering te brengen. Zij krijgen het gevoel in een voortrazende trein terecht te zijn gekomen waarin zij steeds worden achtervolgd door eerder over hen ingenomen standpunten. Ouders worden hierdoor gesterkt in hun idee dat naar een bepaalde, bij voorbaat vaststaande conclusie, wordt geredeneerd. In dit geval heeft de Raad onvoldoende gedaan om dat gevoel weg te nemen. Om tot verbetering te komen is het van belang dat de rapporten van Bureau Jeugdzorg en de Raad juiste informatie bevatten en conclusies met feiten worden onderbouwd. Verder is het belangrijk dat in die rapporten een duidelijk onderscheid wordt gemaakt tussen feiten en meningen en dat de relevantie van de feiten wordt benoemd. Verder moet vermeld worden van wie welke informatie wanneer is verkregen (bron- en datumvermelding).

In dat kader is het belangrijk dat de Raad ouders tijdens het onderzoek zoveel mogelijk in de gelegenheid stelt hun kant van het verhaal te doen en te reageren op de verkregen informatie voordat een beslissing wordt genomen. Door het niet met ouders bespreken van de maatregelen die de Raad overweegt, ontneemt de Raad een ouder de mogelijkheid om daarop adequaat te reageren waarmee de kans op een ongunstige afloop voor die ouder en daarmee het gevoel van machtsongelijkheid wordt vergroot.

De Nationale ombudsman,

dr. A.F.M. Brenninkmeijer

Onderzoek 

Op 28 maart 2011 ontving de Nationale ombudsman een verzoekschrift met een klacht over een gedraging van de Raad voor de Kinderbescherming. Naar deze gedraging, die wordt aangemerkt als een gedraging van de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie, werd een onderzoek ingesteld.

In het kader van het onderzoek werd de staatssecretaris verzocht op de klacht te reageren, enkele concrete vragen te beantwoorden en een afschrift toe te sturen van de stukken die op de klacht betrekking hebben. Daarnaast werd de betrokken medewerkers de gelegenheid geboden om commentaar op de klacht te geven. Tijdens het onderzoek kregen de staatssecretaris en verzoekers de gelegenheid op de door ieder van hen verstrekte inlichtingen te reageren. 

Het resultaat van het onderzoek werd als verslag van bevindingen gestuurd aan betrokkenen. De staatssecretaris van Veiligheid en Justitie berichtte dat het verslag hem geen aanleiding gaf tot het maken van opmerkingen. De reactie van verzoekers gaf aanleiding het verslag op enkele punten te wijzigen.

Vanwege privacyoverwegingen ten aanzien van de kinderen is besloten om de bevindingen van het onderzoek .in summiere vorm in dit rapport weer te geven.

                      Terug naar Alle artikelen Jeugdzorg Dark horse
C http://jeugdzorg-darkhorse.blogspot.com/2012/04/alle-artikelen-jeugdzorg-dark-horse.html