Jeugdzorg erkent diagnostiek niet

Deze kennis is belangrijk voor de politiek die over de Jeugdwet moet beslissen! 

Wat is diagnostiek? 

Prof. R.J. van der Gaag zegt het zo (2003): “Diagnostiek is letterlijk de kunst van het ‘door-kennen’ van de mechanismen, die bij een bepaald individu, gegeven diens omgeving en aanleg, onder de huidige omstandigheden, leiden tot klachten of disfunctioneren.”

In de kinder- en jeugd-psychiatrie geldt het principe van een gelaagde diagnostiek, waarbij gekeken wordt naar verschillende niveaus; dit zijn het biologische, (neuro)psychologische en (pedagogisch-)sociale niveau. 

Gedragsproblemen en -veranderingen kunnen een infectueuze oorzaak hebben, of zelfs kanker. Inzet van Eigen Kracht of OTS met uithuisplaatsen (jeugdzorgniveau) helpt dan niet! Een deel van de gezondheidszorg voor jeugdigen financieren in de jeugdzorg (bescherming) stelt een drempel in het recht op psychische gezondheidszorg, en is derhalve geen ‘ontschotting’

Afvinklijstjes

Jeugdzorg werkt meer en meer met risico-afvinklijstjes. Dieper kijken naar oorzaken alsmede juist afwegen van belangen voor de verdere ontwikkeling van het kind hoort niet thuis binnen het jeugdzorgniveau. Daar is jeugdzorg niet (medisch-academisch) voor opgeleid. 

De gedragswetenschapper in BJZ wordt vaak weggehouden van teambesprekingen (artikel 35 UvbWjz) of ziet veelal de cliënt niet, terwijl deze zich behoort te conformeren aan diens beroepscode, en dus geen gevolg-hebbende adviezen (leidend tot dwangzorg met alle risico’s voor de opgroeiende van dien) mag geven zònder zelf de cliënt te hebben gezien. Doet deze gedragsdeskundige dat wel, dan is deze tuchtrechtelijk aanspreekbaar.

De afvinkende jeugdzorgwerker/gezinsmanager is de spil in wat deze kan en wil inbrengen in het (de cliënt niet-ziende) team van BJZ. Dat kan regelmatig volstrekt onvoldoende zijn voor het juiste hulptraject.  

Wanneer alleen maar classificatie-labels worden gehanteerd (door de afvinklijstjes en jeugdzorgformulieren) om een tot een diagnostische inschatting te komen, gaan jeugdpsychiaters,(of vòòr hen de jeugdzorgwerkers), om het boud uit te drukken, terug naar de middeleeuwse schilderkunst; het wordt perspectief-arm; alles lijkt van gelijke importantie. De clinici(maar hier ook de politici en beleidsmakers) zijn gewaarschuwd, zij moeten terug naar hun leest en zorgdragen voor een gewógen diagnostiek. 

Zorgwekkend is dat de huidige classificaties de basis vormen voor het beleid. (Dat ongenuanceerd afvinken is in jeugdzorg meer en meer het geval.) Dat kan nooit omdat de classificatie-categorieën niets zeggen over de ernst (dimensie) en de impact van deze stoornis op individu en omgeving, ook hoe dezen de voorgestelde hulptrajecten zullen beleven; een weghalen uit de vertrouwde omgeving is een contra-indicatie omdat dit tegennatuurlijk is in de psyche van het kind. 

Als clinici(of zelfs jeugdzorgwerkers) er zo mee omgaan, dan mag het geen verbazing wekken dat de overheid (inclusief jeugdzorg/jeugdhulp), zorgverzekeraars en toelatingscommissies in het (speciaal) onderwijs de huidige psychiatrische classificatiesystemen als een vaststaande waarheid gaan aanvaarden. Op deze basis verdeelt men gelden, bepaalt men zorgzwaarte en meet men zich een oordeel aan over het te verrichten beleid in jeugdzorg.


Er wordt geen rekening gehouden met een aantal aspecten. Op het gedragsniveau verdient de ontwikkelingsdimensie extra aandacht. De neuropsychologie is belangrijk om de juiste therapeutische weg in te slaan. Moeilijk te begrijpen en te behandelen klinische beelden kunnen hulpverleners op het verkeerde spoor zetten. 

We geven een paar voorbeelden waarin het niveau van jeugdzorg een vertraging in het juiste hulptraject kan veroorzaken.

Een gaaf meisje van 2 jaar zit in een speelkamer ter observatie. De moeder heeft haar op een kleed gezet met een doos kleurrijke blokken en daarna de kamer verlaten. Het meisje vertrok daarbij geen spier. 

Het speelt met de blokken en wiegt zachtjes heen en weer. De aanwezige assistent lijkt niet in beeld. Tevergeefs vraagt de assistent aandacht met poppen, knuffels, ballen. Bij het piepen van een speelgoedbeestje doet het meisje de handen op haar oren en begint te gillen.

Na het stoppen van de piep gaat ze gewoon door met haar vertrouwde blokken. Na een tijdje pakt zij de hand van de assistent en dirigeert hem dwingend naar een doos Duplo-blokken. De assistent vraagt: “Wil jij Duplo?” “Uuplo” echoot het kind. 

In Bureau Jeugdzorg zou er meteen een etiket op geplakt worden, met het handboek DSM als alibi. Clinici trachten echter het ontwikkelingsniveau te bepalen, i.t.t. jeugdzorg dat niet toegerust is tot diagnostiek. Het DSM is voor vanaf 4 jaren geschikt, en noopt interpretatie door de specialist.

 

De gezinsmanager die niet doorverwijst naar de specialist – omdat deze de kennis niet kan hebben – doet naar recht aan inspanningsverzuim.

'Begeleiding' van Bureau Jeugdzorg

Volgens zijn ouders is de achtjarige patiënt een pientere jongen, die tot groep 1 geen opmerkelijke problemen gaf. Hij sprak al heel vroeg opvallend goed zonder dat hij naar de peuterspeelzaal ging. Als enig kind vermaakte hij zich thuis prima. Hij speelde al vroeg geïnteresseerd met plastic dino’s en andere beesten. Hij bleek wel wat motorisch onhandig en hield niet van bezoek. In groep 1 wilde hij niet knippen en plakken, maar was dol op puzzelen en de bouwhoek. Hij bemoeide zich met iedereen, kon driftig en agressief worden. Kinderen waren al snel uitgekeken op zijn dwingend gedrag. 

Helaas werden de ouders geadviseerd begeleiding te zoeken bij Bureau Jeugdzorg. Daar had men al gauw het etiket klaar “oppositionele gedragsstoornis”, daar enig gedrag keurig leek te voldoen aan de DSM-criteria. De ouders werden beschuldigd alsof dezen ‘hem te lang zijn eigen gang hadden laten gaan en nu kon hij zich niet handhaven in een omgeving waar eisen aan hem gesteld werden’. Twee jaren ouderbegeleiding maakten de ouders niet veel wijzer en zeker niet gelukkiger (BW1:257). De problemen namen enkel toe. In groep 3 kreeg hij een aangepaste programma en verbreedde hij zijn horizon, maar in groep 4 moest hij zich conformeren aan het gemiddelde van de klas. Hij kon met rekenen niet uit de voeten maar las al op niveau groep 5. Nu pas werd verwezen naar diagnostiek. 

Er was iets anders aan de hand dan de pseudodiagnose van BJZ. Deze jongen bleek bij neuropsychologisch onderzoek zeer disharmonisch toegerust, met een verbaal vermogen ruim bovengemiddeld, en een disharmonische performale toerusting. Uitstekend ruimtelijk inzicht maar de cognitieve flexibiliteit van een ‘loden pijp’. Hans Asperger (1944) heeft dit soort jongens destijds al goed beschreven. Het herkennen van het beeld bij de overgang naar groep 1 had heel wat ellende kunnen besparen.

Achteraf is de jongen drie jaren achterop geraakt. Het zo-zo-zo-beleid (straks het 1-1-1-beleid) van de overheid werkt wellicht als drempel om tot hoogwaardige diagnostiek te komen. (Opgemerkt: dit zogeheten Non-verbaal Learning Disorder NLD-profiel – met hoog verbaal significant lager performaal – wordt bij 9 op de 10 individuen met klinische diagnose Asperger gezien. Doch het omgekeerde is echter niet waar: slechts een minderheid van individuen met NLD heeft tevens Asperger). 

Vier jaar gesold

Patiënt is twaalf als deze wordt aangemeld bij de specialist. Er werd al 4 jaren met hem gesold. Niemand wil hem. Inmiddels gaat hij niet meer naar school omdat geen school hem nog wil hebben. Zijn pleegouders zijn ten einde raad. Zijn moeder is vroeg gestorven door verslaving. Hij was zeer levendig. Zijn pleegouders hebben veel benoemd wat positief werkte. Slapen doet hij al zijn hele leven weinig maar met speelgoed in zijn kamer en een veiligheidshaak op de deur is daar redelijk mee om te gaan. Al in groep 1 of 2 is hij wegens druk grensoverschrijdend gedrag overgeplaatst naar een ZMOK-school. Bureau Jeugdzorg werd ingeschakeld wegens zijn forse gedragsproblemen…


Na allerhande speculatieve pogingen om zijn gedrag te beïnvloeden is hij ìn een Medisch Kindertehuis (UHP) geplaatst. De kinderpsychiatrisch consulent voegde aan het lijstje classificaties dat al bestond uit een ‘hechtingsstoornis’ en ‘gedragsstoornissen’ de classificatie ADHD toe. Hij adviseerde Ritalin in wisselende doseringen zonder enig effect en verwees terug naar de orthopedagogiek. Daar kon men geen vat krijgen op zijn gedrag en stuurde hem gewoon naar… huis. Thuis vermaakte hij zich redelijk, als er maar weinig eisen aan hem gesteld werden.

Neuropsychologisch onderzoek wijst op een gemiddelde maar disharmonische toerusting, maar laat vooral zien dat er sprake is van een enorme gedragsmatige en cognitieve impulsiviteit terwijl de aandachtsfuncties eigenlijk redelijk intact zijn. Bij psychiatrisch onderzoek zien de clinici een prepuber die ontstemd is over zijn onmacht om zijn gedrag te sturen en somber over zijn povere vooruitzichten.  Afvinklijstjes helpen niet.

Goede raad lijkt duur: terug naar de ontwikkelingsanamnese. Zijn moeder bleek aan een overdosis te zijn overleden. Zij had regelmatig cocaïne gebruikt, zeker in het begin van haar zwangerschap waar zij zich pas laat van bewust was geworden. Deze jongen bleek na consultatie met een kinderneurologe prefrontale infarcten te hebben. Stimulerende middelen hebben begrijpelijkerwijze weinig invloed als de gebieden in de frontale cortex domweg niet aanwezig zijn. Met lage doseringen neuroleptica verbeteren gedrag en bereikbaarheid. Een therapie door een jeugdpsychiater tegen de depressiviteit en een passende school zijn aangeraden. 

Aanmodderen met jeugdzorg is een slecht idee

Ook dit voorbeeld weerspiegelt pijnlijk de onmacht van het afdraaien van classificatorische DSM-etiketten, laat staan risicolijsten in de jeugdzorg. Dit heeft geleid tot zwartepieten tussen j-GGZ en Bureau Jeugdzorg. Het kind stond niet centraal. 

Deze voorbeelden onderstrepen het belang van diagnostiek, diagnostiek met oog voor dieper liggende niveaus. 

Aanmodderen met jeugdzorgwerk kan goedkoop lijken…. Het kan ook schade veroorzaken. 

Adviezen

Het is o.m. prof.dr. R.J. van der Gaag (Radboud Universiteit) die adviseert om zwaargewichten als poortwachter tot zorg in te stellen. Specialisten voor doelgroepen kunnen sneller tot effectieve paden komen, en de zorg goedkoper maken, maar ook mìnder schadelijk. Doelgroep-specialisatie, zoals het door prof. dr. R.A.C. Hoksbergen voorgestelde IBAP rond gespecialiseerde deskundigheid voor geadopteerden en pleegkinderen en over gehechtheid.  Of het door de SSF voorgestelde kenniscentrum voor begeleiding rond omgang sabotage bij of na echtscheidingen. 

Dwangzorg

Dwangzorg is daarentegen contraproductief (Schuengel, 2013). 

Jeugdzorg dient ‘ontschot’ te worden, zodat de drempel die leidt tot gespecialiseerde diagnostiek wordt geslecht. 

Daarentegen kan gebrek aan medisch inzicht bij de jeugdzorgwerker drempelverhogend werken naar de toegang tot diagnostiek. Oorzaken worden dan makkelijk ‘verzonnen’. Suggesties over de ‘veiligheid’ worden makkelijk zonder valide basis of uitleg afgegeven aan de kinderrechter. Suggestieve ‘veiligheid’ wordt boven het beleven van veiligheid ìn het kind gesteld. Dat kan negatief werken in het kind dat mogelijk hulp behoeft. Dat kan het kind schaden! 

Indien de diagnost een bepaalt hulptraject adviseert, waarin de cliënt zich niet kan herkennen, is het de taak van de diagnost als deskundige om in overleg een alternatief hulptraject voor te stellen of een second opinion. Dwang helpt zeker niet op dit niveau van jeugdzorg. 

Analoog zou de jeugdzorgwerker of gezinsmanager ook andere wegen dienen voor te stellen dan dwang als men zich niet herkent in het door haar voorgestelde traject. Laat eventueel een deskundige het hulptraject uitleggen en voorstellen. Dat werkt effectiever dan jarenlange dwang middels ‘kinderbeschermende maatregelen’, die feitelijk contraproductief werken en het kind afscheiden van zijn familie en vertrouwde omgeving.  

Jeugdwet met gaten

De aanstaande jeugdwet garandeert geen diagnostiek. Het IVRK artikel 24, met recht op gezondheidszorg, is hierin àchter drempels van jeugdzorgwerkers, maar met hun herkenning, hun instemming en medewerking, te zoeken. Dat kan een drempel of wat te veel zijn.  

Indien slechts het niveau van jeugdzorgwerkers de toegang tot zorg aan jeugdigen zou moeten vormen, dan dient geregeld te zijn dat dezen – als nulmeting voorafgaand aan een ‘kinderbe­schermingsonderzoek’ – dienen door te verwijzen naar een integraal onderzoekend specialist of orthopedagoog-generalist die de cliënt en gezinsdyade testend onderzoeken. De onderzoeksvragen vanuit jeugdzorg mogen niet ‘gesloten’ of 'sturend' zijn, en moeten eveneens de onderzoeksvragen van het gezin bevatten, incl. ondertekening. Indien de rechter er aan te pas gaat komen, is er zó voor een concreter basis tot beslissen gezorgd.  

De zwaarte van het jeugdzorgwerk, waarover in de p.r. zo geklaagd wordt, kan sterk verminderen en ontlast worden door een bereidwilliger doorverwijsbeleid naar de juiste specialist. Daar mogen geen financiële prikkels of schotten in de weg staan.

Een hulptraject in de j-GGZ kost uiteindelijk veel minder gemiddeld dan een jeugdzorgtraject. En uit wetenschappelijk onderzoeken bleek dat diagnostisch werken tot effectievere hulpverlening leidt; sneller werkzaam, goedkoper.

(Van der Gaag, 2003): http://dare.ubn.kun.nl/bitstream/2066/30152/1/30152_kindenjed.pdf   

Het is goed als men - deze maand vooral - de politici kenbaar maakt dat er verzwegen gaten in de zorg aan jeugd, dus in de jeugdwet, zitten, zoals:
http://jeugdzorg-darkhorse.blogspot.nl/2014/01/monddood-gemaakt.html 

TS